Oxigenação por membrana extracorpórea: revisão da literatura / Extracorporeal membrane oxygenation: a literature review

RESUMO A oxigenação por membrana extracorpórea é uma modalidade de suporte de vida extracorpóreo que possibilita suporte temporário à falência da função pulmonar e/ou cardíaca, refratária ao tratamento clínico convencional. Desde as primeiras descrições da oxigenação por membrana extracorpórea, melhorias significativas ocorreram no dispositivo, no manejo do paciente e, consequentemente, nos desfechos dos pacientes em oxigenação por membrana extracorpórea. Diversos estudos importantes sobre a utilização de oxigenação por membrana extracorpórea em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo refratária ao suporte clínico convencional, em parada cardíaca intra-hospitalar e choque cardiogênico refratário foram publicados nos últimos anos. Dessa forma, o objetivo desta revisão é apresentar conceitos teóricos e práticos sobre a utilização da oxigenação por membrana extracorpórea em situações de falência pulmonar e/ou cardíaca refratária ao manejo clínico convencional em pacientes críticos.

ABSTRACT Extracorporeal membrane oxygenation is a modality of extracorporeal life support that allows for temporary support in pulmonary and/or cardiac failure refractory to conventional therapy. Since the first descriptions of extracorporeal membrane oxygenation, significant improvements have occurred in the device and the management of patients and, consequently, in the outcomes of critically ill patients during extracorporeal membrane oxygenation. Many important studies about the use of extracorporeal membrane oxygenation in patients with acute respiratory distress syndrome refractory to conventional clinical support, under in-hospital cardiac arrest and with cardiogenic refractory shock have been published in recent years. The objective of this literature review is to present the theoretical and practical aspects of extracorporeal membrane oxygenation support for respiratory and/or cardiac functions in critically ill patients.

Início precoce em comparação ao início tardio da terapia de substituição renal para lesão renal aguda: revisão sistemática atualizada, metanálise, metarregressão e análise sequencial de ensaios clínicos randomizados e controlados / Early versus delayed initiation of renal replacement therapy for acute kidney injury: an updated systematic review, meta-analysis, meta-regression and trial sequential analysis of randomized controlled trials

RESUMO Objetivo: Avaliar se, em comparação ao início tardio, o início precoce da terapia de substituição renal se associa com menor mortalidade em pacientes com lesão renal aguda. Métodos: Conduzimos uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados, que compararam terapia de substituição renal com início precoce àquela com início tardio em pacientes com lesão renal aguda, sem sintomas relacionados à insuficiência renal aguda que oferecessem risco à vida, como sobrecarga hídrica ou distúrbios metabólicos. Dois investigadores extraíram os dados a partir de estudos selecionados. Utilizaram-se a ferramenta Cochrane Risk of Bias, para avaliar a qualidade dos estudos, e a abordagem Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), para testar a qualidade geral da evidência. Resultados: Incluíram-se seis estudos clínicos randomizados e controlados (1.292 pacientes). Não houve diferença estatisticamente significante entre o início precoce e tardio da terapia de substituição renal, no que se referiu ao desfecho primário (OR 0,82; IC95% 0,48 - 1,42; p = 0,488). Foi maior o risco de infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter quando a terapia de substituição renal foi iniciada precocemente (OR 1,77; IC95% 1,01 - 3,11; p = 0,047). A qualidade da evidência gerada por nossa metanálise para o desfecho primário foi considerada baixa, em razão do risco de viés dos estudos incluídos e da heterogeneidade entre eles. Conclusão: O início precoce da terapia de substituição renal não se associou com melhora da sobrevivência. Entretanto, a qualidade da evidência atual é baixa, e os critérios utilizados para início precoce e tardio da terapia de substituição renal foram demasiadamente heterogêneos entre os estudos.

ABSTRACT Objective: To evaluate whether early initiation of renal replacement therapy is associated with lower mortality in patients with acute kidney injury compared to delayed initiation. Methods: We performed a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing early versus delayed initiation of renal replacement therapy in patients with acute kidney injury without the life-threatening acute kidney injury-related symptoms of fluid overload or metabolic disorders. Two investigators extracted the data from the selected studies. The Cochrane Risk of Bias Tool was used to assess the quality of the studies, and the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach was used to test the overall quality of the evidence. Results: Six randomized controlled trials (1,292 patients) were included. There was no statistically significant difference between early and delayed initiation of renal replacement therapy regarding the primary outcome (OR 0.82; 95%CI, 0.48 - 1.42; p = 0.488), but there was an increased risk of catheter-related bloodstream infection when renal replacement therapy was initiated early (OR 1.77; 95%CI, 1.01 - 3.11; p = 0.047). The quality of evidence generated by our meta-analysis for the primary outcome was considered low due to the risk of bias of the included studies and the heterogeneity among them. Conclusion: Early initiation of renal replacement therapy is not associated with improved survival. However, the quality of the current evidence is low, and the criteria used for -early- and -delayed- initiation of renal replacement therapy are too heterogeneous among studies.

O uso adjuvante da imunoglobulina endovenosa no tratamento da sepse neonatal: uma revisão sistemática com metanálise / Adjuvant use of intravenous immunoglobulin in the treatment of neonatal sepsis: a systematic review with a meta-analysis

OBJETIVO: Avaliar se a imunoglobulina endovenosa reduz a mortalidade e o tempo de internação no tratamento da sepse neonatal. FONTES DOS DADOS: A base de dados utilizada foi a MEDLINE. Os descritores, procurados por meio da ferramenta Medical Subject Headings, foram combinados na seguinte estratégia de busca: [(sepsis OR shock, septic OR infection) AND immunoglobulins, intravenous] AND infant, newborn. Apenas ensaios clínicos randomizados de boa qualidade e que avaliaram o efeito da imunoglobulina endovenosa adjuvante no tratamento da sepse neonatal foram selecionados. SÍNTESE DOS DADOS: Foram selecionados sete estudos para análise. Todos os estudos avaliaram a taxa de mortalidade, totalizando 3.756 pacientes. O efeito global desse desfecho revela que não há diferenças significativas entre os grupos avaliados. Apenas cinco estudos avaliaram o tempo médio de internação, contabilizando 3.672 pacientes. Embora o resultado final apresente uma redução estatisticamente significativa de 1,24 dias no tempo de internação no grupo da imunoglobulina endovenosa, essa diferença é clinicamente desprezível, e o alto custo não justifica o seu uso rotineiro na prática médica. Esses dados contradizem a revisão de Ohlsson et al., atualizada em 2010, que demonstrou diferença estatisticamente significativa entre os grupos, tanto no desfecho de mortalidade quanto no tempo médio de internação. CONCLUSÕES: Este estudo conclui que não há diferença significativa na taxa de mortalidade no uso adjuvante da imunoglobulina endovenosa no tratamento da sepse neonatal e que a diferença no tempo de internação é clinicamente desprezível.

OBJECTIVE: To evaluate whether intravenous immunoglobulin reduces mortality and length of hospital stay in the treatment of neonatal sepsis. SOURCES: The MEDLINE database was searched. The keywords were combined using the following search strategy: [(sepsis OR shock, septic OR infection) AND immunoglobulins, intravenous] AND infant, newborn. Only randomized clinical trials (RCTs) showing good methodological quality and assessing the effect of adjuvant intravenous immunoglobulin in the treatment of neonatal sepsis were selected for inclusion and data analysis. SUMMARY OF THE FINDINGS: Seven RCTs were selected. All of them evaluated the mortality rate, including 3,756 patients. The global effect of this outcome showed no statistically significant difference between the groups. Only five studies evaluated the mean length of hospital stay, including 3,672 patients. Although there is a statistically significant reduction of 1.24 days in the length of hospital stay with the use of intravenous immunoglobulin, such difference is clinically irrelevant and its high cost does not warrant its routine use in medical practice. The data reported in the present review contradict the review by Ohlsson et al., which was updated in 2010 and showed significant benefit with the use of intravenous immunoglobulin on both outcomes. CONCLUSIONS: We concluded that the use of adjuvant intravenous immunoglobulin shows no benefit regarding mortality, whereas the reduction in the length of hospital stay is irrelevant.

Intoxicação por carambola em paciente com insuficiência renal crônica: relato de caso / Star fruit intoxication in a chronic renal failure patient: case report

A insuficiência renal crônica é doença de elevada morbidade e mortalidade e sua incidência e prevalência em estágio terminal têm aumentado progressivamente a cada ano. Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia, as principais causas de insuficiência renal crônica são hipertensão arterial, glomerulonefrite e diabetes mellitus. Diversos fatores elevam o risco de mortalidade em pacientes com nefropatia crônica, principalmente idade, presença de diabetes e número de comorbidades associadas. Para pacientes com menos de 50 anos de idade a taxa de sobrevida em 5 anos é de 62 por cento e para aqueles acima desta idade e com diagnóstico de diabetes mellitus a sobrevida é de apenas 23 por cento. A carambola, fruta originária da Ásia e muito difundida na maioria dos países tropicais, tem sido reportada como contendo uma neurotoxina capaz de provocar graves alterações neurológicas em pacientes com histórico de nefropatia crônica. Dentre estas alterações podemos observar desde quadros leves, como soluços e confusão mental, até quadros mais sérios, como convulsões e morte. Essa neurotoxina parece apresentar especificamente inibição sobre o sistema de condução GABAérgico. Descrevemos o caso de um paciente nefropata crônico que, após ingestão de carambola, inicia quadro de mal-estar, náuseas e vômitos, seguidos de episódios convulsivos reentrantes e vai a óbito mesmo com o tratamento hemodialítico convencional.

Chronic renal failure is a high morbidity and mortality condition, with its terminal phase incidence and prevalence steadily growing year after year. According to the Sociedade Brasileira de Nefrologia [Brazilian Society of Nephrology], the main causes of renal failure are arterial hypertension, glomerulonephritis and diabetes mellitus. Several factors are implied on chronic renal failure patients' risk of mortality, particularly age, diabetes and associated co-morbidities. For patients below 50 years old, the 5 years survival rate is 62 percent and for those above this age and with diabetes mellitus, just 23 percent. Star fruit is native from Asia, and widespread in tropical countries; this fruit was reported as having a neurotoxin able to cause serious neurological changes in chronic renal disease patients. These may range from mild features, such as hiccup and confusion, to serious episodes with seizures and death. This neurotoxin apparently inhibits specifically the GABAergic conduction system. This paper describes a case involving a chronic renal disease patient who, after ingesting star fruit, featured malaise, nausea and vomiting, followed by repeated convulsions and died even though undergoing conventional hemodialysis therapy.

Prevalence of HLA DQB1*0602 allele in patients with migraine

BACKGROUND: Studies have shown a high prevalence of migraine among narcoleptic patients. HLA-DQB1*0602 and HLA DRB1 alleles are closely associated with narcolepsy. An increase in the HLA-DRB1 allele frequency in patients with visual aura has raised greater awareness of the genetic background in migraine. PURPOSE: Since the regions DR and DQ of the HLA are in tightly linkage desiquilibrium we hypothesize that HLA-DQB1*0602 might be associated to the pathophysiology of migraine. METHOD: We analyzed the presence of HLA DQB1*0602 allele in 50 healthy subjects with no history of migraine, 53 patients with migraine without aura and 52 patients with migraine with aura. RESULTS: There was no difference in the frequency of HLA DQB1*0602 allele when control subjects and all patients were compared. We failed to note any difference in frequencies when comparing migraine patients with and without aura. CONCLUSION: Further studies with different patient populations, with other hypothalamic markers (melatonin, hypocretin) in migraine patients may shed light on to its pathophysiology.

CONTEXTO: Estudos têm demonstrado o aumento da prevalência de enxaqueca em pacientes com narcolepsia, um distúrbio de sono associado a um gene do sistema HLA, o alelo HLA-DQB1*0602. As regiões DQ e DR do HLA estão em alto desequilíbrio de ligação e já foi descrito um aumento da freqüência do alelo HLA DRB1 em pacientes com enxaqueca com aura visual, o que fortalece uma hipótese de herança genética para a enxaqueca. OBJETIVO: Nossa hipótese é que o alelo HLA-DQB1*0602 pode estar relacionado com a fisiopatologia da enxaqueca destes pacientes. MÉTODO: Nós analisamos a presença do alelo HLA-DQB1*0602 em 50 voluntários sadios sem história de enxaqueca, 53 pacientes com enxaqueca sem aura e 52 pacientes com aura. RESULTADOS: Não houve diferença entre os controles sadios e os pacientes com enxaqueca. Não houve diferença entre os pacientes com enxaqueca com e sem aura. CONCLUSÃO: Futuros estudos com diferentes populações, com outros marcadores (melatonina e hipocretina) em pacientes com enxaqueca devem ser realizados para melhor esclarecimento de fisiopatologia.

A study of T CD4, CD8 and B lymphocytes in narcoleptic patients / Estudo dos linfócitos T CD4, CD8 e B em pacientes com narcolepsia

Narcolepsy is characterized by excessive daytime sleep and cataplexy. Little is known about the possible difference in pathophysiology between patients with or without cataplexy. OBJECTIVE: To quantify T CD4, T CD8 and B lymphocytes in subgroups of patients with narcolepsy and the presence or absence of the HLA-DQB1*0602 allele between groups. METHOD: Our study was prospective and controlled (transversal) with 22 narcoleptic patients and 23 health control subjects. Patients underwent an all-night polysomnographic recording (PSG) and a multiple sleep latency Test (MSLT). The histocompatibility antigen allele (HLA-DQB1*0602), T CD4, CD8 and B lymphocytes were quantified in control subjects and in narcoleptics. RESULTS: The HLA-DQB1*0602 allele was identified in 10 (62.5 percent) of our 16 cataplexic subjects and in 2 (33.3 percent) of the 6 patients without cataplexy (p=0.24). In control subjects, HLA-DQB1*0602 allele was identified in 5 (20 percent). A significant decrease in T CD4 and B lymphocytes was found in narcoleptic patients with recurrent cataplexy when compared with our patients without cataplexy. CONCLUSION: Autoimmune diseases such as systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis were associated with a decrease in sub-group of T CD4 and B lymphocytes. A drop in B lymphocytes count in reumathoid arthritis might, it is posited, be correlated to the presence of HLA-DRB1 allele along with an overall worsened outcome of the affliction. The theory of an increase in consumption of B lymphocytes over the maturation phase has likewise been put forward. Our study reinforces the view that narcolepsy should be considered from an immunological perspective.

A narcolepsia é caracterizada por sonolência excessiva diurna e cataplexia. Pouco se sabe sobre as diferenças fisiopatológicas entre pacientes com e sem cataplexia. OBJETIVO: Quantificar os linfócitos T CD4, T CD8 e B e a presença do alelo HLA-DQB1*0602 nos subgrupos de pacientes com narcolepsia. MÉTODO: O estudo foi prospectivo e controlado (transversal) com 22 pacientes portadores de narcolepsia e 23 sujeitos controle. Os pacientes realizaram polissonografia (PSG) de noite inteira e teste de múltiplas latências do sono (TMLS). O alelo do antígeno de histocompatibilidade (HLA-DQB1*0602) e os linfócitos T CD4, T CD8 e B foram quantificados nos pacientes e sujeitos controle. RESULTADOS: O alelo HLA-DQB1*0602 foi encontrado em 10 (62,5 por cento) dos 16 pacientes com cataplexia e em 2 (33,3 por cento) dos 6 pacientes sem cataplexia (p=0,24). Nos sujeitos controle, o alelo HLA-DQB1*0602 foi encontrado em 5 sujeitos (20 por cento). Um aumento significativo de linfócitos T CD4 e uma diminuição de linfócitos B foi observado no grupo de pacientes com cataplexia freqüente quando comparado ao grupo de pacientes sem cataplexia. CONCLUSÃO: Doenças auto-imunes como lupus eritematoso sistêmico e artrite reumatóide têm sido associadas com diminuição de linfócitos T CD4 e B. Na artrite reumatóide, diminuição de linfócitos B e presença do alelo HLA-DRB1 tem sido associada a pior evolução. Para essa doença, a teoria de um maior consumo de linfócitos B em suas fases de maturação tem sido aventada. Os achados do nosso estudo reforçam a teoria imunológica da narcolepsia.

Noncompaction of the left ventricle: a new cardiomyopathy is presented to the clinician

O miocárdio não compactado do ventrículo esquerdo é uma anormalidade morfogenética que envolve a perda da compactação da trama de fibras do miocárdio durante a vida intra-uterina. É responsável por somente 0,05% dos casos avaliados em bancos de dados. Tem sido descrita em ambos os sexos, em muitos grupos étnicos e em diversas faixas etárias. Estudos de séries de casos publicados recentemente evidenciam a alta mortalidade presente nesses pacientes quando acompanhados por até 48 meses. Talvez, muitos casos até o momento tenham sido mal diagnosticados devido ao pouco conhecimento dos achados da síndrome. O diagnóstico precoce e correto deve ser tentado, e atualmente pode ser feito com critérios ecocardiográficos. A partir do diagnóstico, a investigação familiar se impõe devido aos vários casos de recorrência entre parentes.

Níveis de TNF e IL-6 em pacientes narcolépticos / TNF and IL-6 levels in narcoleptic patients

O objetivo deste trabalho foi avaliar a presença do alelo HLA DQB1*0602, fator de necrose tumoral e da interleucina-6 nos pacientes com cataplexia freqüente e sujeitos controles. Estudo prospectivo e controlado com 22 pacientes e 17 sujeitos controles. Realizada a quantificação do alelo HLA DQB1*0602, fator de necrose tumoral e da interleucina 6 nos pacientes e sujeitos controles. Dez pacientes com cataplexia e dois pacientes sem cataplexia apresentaram o alelo HLA DQB1*0602 (p = 0,24). O fator de necrosetumoral foi maior (p = 0,009) em pacientes com cataplexia rara quando comparados com os controles e menor em pacientes com cataplexia freqüente quando comparados com pacientes com cataplexia rara (p = 0,0001). Não houve diferença para a interleucina-6 entre os grupos. As diferenças na apresentação clínica entre os pacientes portadores de narcolepsia podem estar associadas a pequenas alterações no mecanismo fisiopatológico da doença. Os achados do presente estudo reforçam essa hipótese, assim como fortalecem a de uma provável etiologia imunológica da narcolepsia.

Cuidado e solidariedade: São Francisco de Assis e a enfermagem / Attention and solidarity: San Francisco de Assis and the nursing

O objetivo deste estudo é a idéia da solidariedade franciscana como fundamento para a Enfermagem entendida como profissão de ajuda ao ser humano em suas necessidades biológicas, psicológicas e sociais. Objetivos: identificar as concepções de solidariedade desenvolvidas por São Francisco, correlacionar essas concepções com o cuidado e analisar a dimensão de sua obra como um elemento inspirador para a enfermagem. Metodologia: Estudo teórico, de natureza qualitativa do tipo histórico-social, desenvolvendo-se a partir de análise bibliográfica no conjunto da obra de São Francisco de Assis e na literatura sobre esse mita da cristandade. Resultados e conclusões: O cuidado prestado por São Francisco, alicerçado na essência do ser humano, e sedimentado em todo o movimento franciscano, confirma a idéia da solidariedade como fundamento para o cuidado e para a Enfermagem...

Avaliação cardiológica do paciente diabético assintomático / Cardiologic evaluation of asyntomatic diabetic patient

O diabetes é fator de risco independente e importante de mortalidade cardiovascular relacionado à doença coronariana. Este estudo tem como objetivo realizar uma detecção precoce de doença arterial coronariana (DAC) naqueles pacientes diabéticos de alto risco. Os autores avaliaram retrospectivamente 54 pacientes diabéticos tipo 1 e diabéticos tipo 2 com um ou mais fatores de risco cardiovascular, no período de 1,5 ano. Concluíram que é necessário definir uma rotina de detecção precoce da DAC nos diabéticos assintomáticos com fatores de risco, propondo o uso de testes cardiovasculares não-invasivos como o ECG de esforço, que, além de ser de fácil realização, é barato e amplamente disponível e deve ser o primeiro exame para o reconhecimento precoce de isquemia miocárdica silenciosa (IMS) nos pacientes diabéticos

Acidentes isquêmicos produzidos por injeção intra-arterial inadvertida (Embolia cutis medicamentosa) / Ischemics accidents caused by inadvertent intra-arterial injection (Embolia cutis medicamentosa)

A embolia "cutis" medicamentosa é uma complicação acidental rara após injeções intramusculares e intravenosas. Apresenta-se como isquemia da extremidade após uma injeção intra-arterial inadvertida. Os autores revisam o assunto, discorrendo sobre a etiopatologia, os achados clínicos e medidas de tratamento

Ventriculectomia parcial esquerda: ponte para transplante? / Partial left ventriculectomy: bridge to transplantation?

OBJETIVO: Analisar os resultados e a viabilidade da ventriculectomia parcial esquerda (VPE) como ponte para transplante cardíaco (TX). DELINEAMENTO: Estudo de coorte histórica e prospectivo. CASUISTICA E MÉTODOS: Cinquenta e três pacientes (pts) foram submetidos a VPE em um período de 5 anos. Destes, 7 pts com contra-indicação inicial ao TX, idades variando de 37 a 64 anos, 5 homens e 2 mulheres, com miocardiopatia dilatada, foram subseqüentemente relistados e transplantados. Foram analisados a fração de ejeção (FE), o diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDFVE), a CF da NYHA, o consumo máximo de oxigênio (VO2 máx) e os escores de qualidade de vida (QV) antes da VPE, aos 3 e 6 meses, e pré-transplante...

Estudo das associaçöes e valores preditivos das anormalidades no exame de fundo de olho em pacientes hipertensos / Cross-sectional study on the relation of optic fundi abnormalities in hypertensive patients

Com o objetivo de avaliar a utilidade do exame de fundo de olho e da classificaçäo de Keith-Wagener, conduziu-se um estudo transversal analisando a associaçäo entre as anormalidades no fundo de olho, a pressäo classificatória e o tempo de hipertensäo em 400 pacientes hipertensos näo diabéticos